MẪU GIẤY XÁC NHẬN THỰC TRẠNG VỀ NHÀ Ở CỦA HỘ GIA ĐÌNH,THUÊ MUA NHÀ Ở THU NHẬP THẤP

MẪU GIẤY XÁC NHẬN THỰC TRẠNG VỀ NHÀ Ở CỦA HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỂ ĐĂNG KÝ MUA, THUÊ, THUÊ MUA NHÀ Ở THU NHẬP THẤP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 34/2010/QĐ-UBND ngày 16 tháng 8 năm 2010 của UBND thành phố)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------

GIẤY XÁC NHẬN VỀ HỘ KHẨU VÀ THỰC TRẠNG NHÀ Ở CỦA HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỂ ĐĂNG KÝ MUA, THUÊ, THUÊ MUA NHÀ Ở THU NHẬP THẤP

Kính gửi¹: .............................................................................................................................

Họ và tên chủ hộ²: ................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ......................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú tại: .........................................................................................................

Số sổ hộ khẩu: .....................................................................................................................

Số thành viên trong hộ gia đình ……………………… người

Họ và tên các thành viên trong hộ:

1. Họ và tên: ………………………………………………………. Tuổi: ......................................

2. Họ và tên: ………………………………………………………. Tuổi: ......................................

3. Họ và tên: ………………………………………………………. Tuổi: ......................................

4. Họ và tên: ………………………………………………………. Tuổi: ......................................

5. Họ và tên: ………………………………………………………. Tuổi: ......................................

6. Họ và tên: ………………………………………………………. Tuổi: ......................................

.............................................................................................................................................

Tình trạng nhà ở của hộ gia đình hiện nay như sau:

Chưa có nhà ở thuộc sở hữu của hộ                                          £

Có nhà ở nhưng diện tích bình quân dưới 5m² sử dụng/người    £

Tôi xin cam đoan những lời khai trong đơn là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung đã kê khai.

………., ngày … tháng … năm ……. Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên)

Xác nhận về hộ khẩu, nhân khẩu và tình trạng nhà ở hiện tại của hộ gia đình:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

TM. Ủy ban nhân dân phường ………… Chủ tịch (Ký tên, đóng dấu)

Tổ dân phố ………………. Tổ trưởng (Ký và ghi rõ họ tên)

¹Gửi Ủy ban nhân dân cấp phường nơi ở hiện tại.

²Theo hộ khẩu đã đăng ký